Rektal kanama nedir?
Rektal kanama, anüs yolu ve dışkı ile birlikte ya da ayrı olarak taze veya beklemiş kan çıkarılmasıdır. Rektal kanama, özellikle rektum kanserinin ilk belirtisi olabilme olasılığı nedeniyle özel bir önem taşımaktadır. Ancak rektum kanser dışında başka birçok patoloji de rektal kanama ile kendini belli edebilir.
Normal şahıslarda, uastrointestinal sistem mukoza bütünlüğü, kanın lümene geçişine engeldir. Mukoza bütünlüğünü bozan her durum, lümene az veya çok miktarda kan geçişine neden olabilir.
Kanamanın debisine anüse olan uzaklığına göre de değişik derecelerde rektal kanama ortaya çıkabilir.
Rektal kanama, selim ve habis hastalıkların bir belirtisi olarak karşımıza çıkabilen bir belirtidir. Ne yazık ki psikolojik, kültürel, ahlaki, dini v.b. sebepler, birçok insanı rektal kanama nedeniyle tıbbi yardım almaktan alıkoymaktadır.
Çoğu kimse için rektal muayene olmak şöyle dursun, rektal kanamayı sözel olarak tanımlamak dahi sıkıntı veren bir durumdur.
Hekim de benzer kaygılarla, son derece önemli bir yöntem olan rektal muayeneden kaçındığında, sıklıkla ciddi tanı hataları ortaya çıkmakta ve hastaların yaşamları risk altına girmektedir.
Bu yazıda öncelikle rektal kanamaya yol açabilen patolojilere değinilecek, daha sonra da rektal kanaması olan bir hastaya uygulanması gereken tanı yöntemlerinden söz edilecektir.
Rektum kanseri nedir?
Rektal kanamadan söz edildiğinde akla ilk gelmesi gereken patoloji rektum kanseridir. Rektum kanseri, tanısı son derece kolay bir kanser türüdür ve bu kadar kolaylıkla tanınabilecek bir hastalığı, sadece hastanın ve/veya hekimin konforu düşünülerek yapılmayan bir rektal muayene nedeniyle ortaya koyamamak, büyük bir sorumluluktur.
Rektum kanseri, günümüzde kanser sıralamasında en üst sıralarda yer almaktadır. Ampulta roktinin geniş çapı nedeniyle genellikle tıkanmaya ve buna bağlı semptomlara yol açmadan önce rektal kanama dışkılama düzenindeki değişikliklerle kendini gösterir.
Hem kişilerin hem de hekimlerin bu konuda uyanık olması, erken mühahale açısından çok büyük önem taşımaktadır.
Rektum kanseri, kolon kanseri gibi olguda biradenom zemininden gelişmektedir. Adenomdan karsinoma geçişin 5 ile 10 sene arasında sürdüğü düşünüldüğünde, basit bir rektal muayene ve rektoskopi ile dahi hemen tüm rektum kanserlerinin henüz adenom aşamasındayken saptanarak ortadan kaldırılmalarının mümkün olabileceği görülebilir.
Ne yazık ki, klinik deneyimler, birçok hastanın ve birçok hekimin, basit bir rektal tuşeden kaçındıklarını göstermektedir.
Cerrahi dışı branşlardaki ve pratisyen hekimlerin büyük bir çoğunluğu, günlük pratiklerinde hastalarına rektal muayene yapmamakta ve rektal muavenenin sadece cerrahlara özgü bir muayene olduğunu düşünmektedirler.
İşin daha da vahim boyutu, bazı genel cerrahların da rektal kanama nedeniyle kendilerine başvuran hastalara rektal muayene yapmamaları ve bu şekilde rektum kanseri olgularını fark edememeleridir.
Ülkemizde kolorektal cerrahi ile ilgilenen hemen her kliniğin olgu serisi içinde çok sayıda hastanın, rektum kanseri ameliyatı olmadan önce başka bir kurumda anal fıssür, perianal fistül veya hemoroidal hastalık nedeniyle ameliyat edilmiş olduğu görülebilmektedir.
Anal kanal kanseri, rektum kanserinden farklı bir tablo ile ortaya çıkar. Yassı epitel hücreli bir kanserdir ve anal kanaldan köken alır. Genellikle temel şikayetler ele kitle gelmesi, akıntı, ağrı ve kanamadır. Sıklıkla inspeksiyonla dahi tanı koymak mümkündür.
Kolon kanseri
Kolonun herhangi bir seviyesindeki kanserler de rektal kanama ile ortaya çıkabilirler. Lezyon ne kadar proksimalde olursa, rektumdan gelen kan o kadar koyu ve melenaya yakın olacaktır.
Sağ kolon tümörlerinde kan genellikle dışkı ile karışıktır. Sol kolon tümörlerinde ise dışkı üzerine bulaşık olması beklenir.
Rektal kanamaya yol açan iyi huylu hastalıklar
Anal fîssür
En sık olarak anal kanalın arka orta hattında, daha az sıklıkta ön orta hattında ve inflamatuar barsak hastalığı, hematolojik hastalıklar ya da AİDS gibi hastalıklarda anal kanalın farklı bölgelerinde oluşan, lineer ülserasyonlardır.
İnternal anal sfinkter basıncının artışı ve anodermde mikrosirkülasyonun bozulması sonucunda oluşan bir tür dekübitüs ülseri olarak kabul edilmektedir. Bölgenin yoğun somatik innervasyonu nedeniyle temel semptom şiddetli ağrıdır.
Dışkılama sırasında ve sonrasında rektal kanama görülebilir. Kanama bazen damlar tarzda bazen de tuvalet kağıdına bulaşır şekildedir.
Taze kırmızı kan görülür. Tanı giutealar iki yana ayrılarak anal kanalın gözlenmesi ile konulur. Unutulmaması gereken nokta, eşlik eden başka bir kolorektal patolojinin olabileceğidir.
Bu nedenle hastanın yaşı ve risk faktörleri göz önüne alınarak kolon ve rektumun incelenmesi gerekebilir.
Hemoroidal hastalık
Anal kanalda normalde var olan he-moroidal yastıkçıkların, müsküler katmana olan sabitleştirici elemanlarının gevşemesi, pakelerin ıkınmayla anüsten dışarıya prolabe olmaları ve lokal inflamasyonları ile karakterize bu hastalıkta temel belirti kırmızı rektal kanamadır.
Hastalar sıklıkla panik halinde hekime başvururlar zira kanama tuvaleti tamamen kırmızıya boyayacak kadar şiddetli olabilir.
Hemoroidal yastıkçıkların bir dönem sanıldığı gibi genişlemiş basit venöz yapılar olmadığının ve yüksek debili arteriovenöz pleksuslar içerdiğinin bilinmesi, hemoroidal hastalıktaki şiddetli arteryel kanamanın sebebinin anlaşılmasını sağlayacaktır.
Tabii ki her hemoroidal hastalıkta bu denli şiddetli kanama görülmez. Kimi zaman anal fıssürdeki gibi tuvalet kağıdına birkaç damla kan bulaşması söz konusu olabildiği gibi kimi zaman da hemoroidal hastalığa bir de anal fissür eşlik edebilir ve kanama fissürden oluşabilir. Hemoroidal hastalığın tanısı öykü, anorektal muayene ve anoskopi ile konulur.
Anal fıssürdeki prensip burada da geçerlidir. Her ne kadar hemoroidal hastalık tanısı kesinleştirilse dahi bunun başka bir patolojiye sekonder olarak gelişmiş olabileceği unutulmamalı ve hastanın özelliklerine göre kolon ve rektumun incelenmesi sağlanmalıdır.
Hemoroidal hastalık konusunda sık yapılan hatalardan birisi, tanı için kolonoskopi istenmesidir. Kolonoskopinin. hemoroidal hastalığın tanısında değil, ek bir kolorektal patolojinin ortaya konmasında yeri olduğu unutulmamalıdır.
Soliter rektal ülser sendromu Hemen daima dışkılama mekanizmasındaki bir kusurdan kaynaklanan bu patoloji, rektal mukozanın, anüsten dışarı sarkmaksızın prolabe oluşu sonucunda, kronik iskemi ve inflamasyona uğramasıyla ortaya çıkar.
Anal kenardan 4-6 cm mesafede ve sıklıkla ön duvarda yerleşik bir ülser ya da polipoid inflame mukoza ile karakterizedir. Rektum kanserinden mutlaka endoskopi ve çok sayıda biyopsi alınması gereklidir.
İnflamatuar barsak hastalığı
İnflamatuar barsak hastalıkları da rektal kanama sebebi olabilirler. Özellikle ülseratif kolitte, kanlı ve mukuslu ishaller tipiktir. Bu hastalarda anal fissür ve hemoroidal hastalık da eşlik edebilir.
Karın ağrısı, kramplar, akut dönemde ateş, genel durumda bozulma gibi bulgular ülseratif kolit için belirleyicidir. Tanı kolonoskopi ve biyopsi ile kesinleştirilir ve tedavi sebebe yönelik olarak planlanır.
Kolonun divertiküler hastalığı
Kolon divertikülleri, ilerleyen yaşla birlikte ortaya çıkan ve sayıca artan, edinsel lezyonlardır. Oluşumları bakımından temelde bir motilite kusurunun göstergeleridirler.
Kolon duvarında divertikülierin oluşum yerleri, arter ve venlerin kolon duvarından geçtikleri noktalardır. Dolayısıyla divertiküller mutlaka bir damarsal yapıya komşudurlar. Bu da divertikülierin kanama potansiyelini açıklamaktadır.
Duvar yapısı nedeniyle sağ kolondaki divertiküller daha sık kanarlar. Genellikle divertikül kanaması masif alt gastroin testinal kanama tablosu ile ortaya çıkar.
Kolon mukozasının vasküler patolojileri
Kolon mukozasında bulunabilecek vasküler ektazi ve anjiyodisplaziler de şiddetli rektal kanamaya yol açabilirler.
Alt ve üst gastrointestinal kanama
Treitz ligamanının distalinden kaynaklanan kanamalar, alt gastrointestinal kanama (AGİK) olarak adlandırılır. Kanama odağı ne kadar distalde ise ve kanama debisi ne kadar yüksekse, rektumdan gelen kan o kadar parlak ve taze görünümde olacaktır.
Proksimalde yerleşik bir kanama odağından düşük debi ile kanamada ise kan gastrointestinal traktusta daha uzun süre kalmış olacağından dolayı, renk daha çok melenaya yaklaşacaktır. Treitz ligamanının proksimali kaynaklı kanamalar üst gastrointestinal kanama (ÜGİK) olarak tanımlanırlar.
Genelde temel belirti melena olsa da, çok yüksek debili kanamalarda rektal yolla taze kan gelmesi söz konusu olabilir. Tabii böyle bir kanama varlığında, hastada hipovolemiye, anemiye ait belirtiler özellikle ön plana çıkacaktır.
